Quelles options pour traiter la rétinopathie diabétique et l’œdème maculaire ?
La rétinopathie diabétique est la conséquence d'une atteinte des petits vaisseaux sanguins capillaires de la rétine due au dérèglement du taux de sucre dans le sang . Cette pathologie est une complication du diabète de type 1 ou 2 et la première cause de cécité chez les moins de 60 ans dans l’ensemble des pays industrialisés. La rétinopathie diabétique peut engendrer un œdème maculaire qui accentue le risque de diminution de la vision. Découvrez les différentes options de traitement de la rétinopathie diabétique et de l’œdème maculaire diabétique.
Qu’est-ce que la rétinopathie diabétique ?
La rétinopathie diabétique, complication de l’hyperglycémie et de l’inflammation due à la maladie, touche les petits vaisseaux capillaires de la rétine. Elle résulte de 2 processus :
Micro-occlusions des capillaires (les petits vaisseaux se bouchent) entraînant des zones rétiniennes ischémiques c’est-à-dire non vascularisées.
Hyperperméabilité des capillaires par éclatement des cellules, provoquant une fuite de leur contenu avec formation d’un œdème maculaire et d’hémorragies sur et dans la rétine.
La rétinopathie diabétique est associée à l'augmentation de sécrétion d’une protéine appelée facteur de croissance de l’endothélium vasculaire, ou VEGF (vascular endothelial growth factor), par la rétine.
Le VEGF stimule la production de nouveaux vaisseaux sanguins dans la rétine afin de fournir plus d’oxygène aux tissus, la circulation sanguine rétinienne étant insuffisante en raison du diabète. De nouveaux minuscules vaisseaux sanguins se forment alors dans la rétine en réponse au VEGF. Ils sont fragiles et se multiplient ; ils peuvent entraîner une fuite de liquide supplémentaire, un saignement, des tractions sur la rétine pouvant aboutir à un décollement de celle-ci, et une perte progressive de vision.
Les fuites dues à la rétinopathie diabétique, provenant de ces vaisseaux sanguins peuvent provoquer l’accumulation de liquide dans la macula, qui est la partie la plus sensible de la rétine et qui est responsable de la vision centrale et des couleurs.
Cette maladie, appelée œdème maculaire diabétique, est la principale cause de baisse de vision associée à la rétinopathie diabétique.
Dans ses formes très sévères, la rétinopathie diabétique peut évoluer vers une hémorragie du corps vitré, un glaucome ou encore un décollement de rétine et aboutir à une perte visuelle temporaire ou définitive.
Quelles sont les options de traitement de la rétinopathie diabétique ?
La durée de l‘hyperglycémie chronique et l‘hypertension artérielle sont les principaux facteurs de risque d‘apparition et de progression de la rétinopathie diabétique.
Ainsi, dans la prévention primaire et secondaire de la rétinopathie diabétique, il est essentiel de :
Améliorer le traitement médical du diabète en vue d'équilibrer la glycémie et normaliser la tension artérielle principalement
Dépister l'apparition d'une rétinopathie diabétique par des examens réguliers du fond d'œil (à une fréquence en général annuelle).
En cas de rétinopathie diabétique, suivre une surveillance oculaire selon le rythme indiqué dépendant de la gravité de celle-ci
Le traitement médical de la rétinopathie diabétique peut contribuer à prévenir, à retarder ou même à faire régresser les lésions oculaires et la perte de la vision dues au diabète
Dans les formes sévères de rétinopathie diabétique, plusieurs options de traitement sont envisageables :
Les injections intravitréennes d’anti vegf ou de cortisone
Le traitement au laser ;
La chirurgie intra-oculaire
Votre ophtalmologiste évalue vos besoins et détermine les meilleures options de traitement pour vous.
Traitement par laser de la rétinopathie diabétique
Le traitement au laser des maladies des yeux liées au diabète cible généralement le tissu oculaire endommagé.
Deux types de traitement au laser sont couramment utilisés pour traiter la rétinopathie diabétique :
La photo-coagulation laser focale ou en grille.
La photo-coagulation pan-rétinienne (PPR).
La photo-coagulation laser focale ou en grille
Cette méthode de traitement par photo-coagulation laser focale ou en grille vise généralement des vaisseaux sanguins spécifiques et individuels de la rétine lésés par le diabète, et est utilisée dans certains cas d’oedème maculaire.
L'énergie laser est dirigée directement vers la zone affectée ou est appliquée en grille pour détruire les vaisseaux endommagés et faire disparaître l'oedème. Chaque impact envoyé sur la rétine coagule (« soude ») une micro-surface rétinienne malade.
La photo-coagulation laser ou pan-rétinienne
Avec la photo-coagulation laser par diffusion ou pan-rétinienne, environ 1 200 à 3500 petits points d’énergie laser sont appliqués à la périphérie de la rétine, sans toucher à la zone maculaire centrale. Elle permet de façon indirecte une retour à la normale de la sécrétion du VEGF, dont l'augmentation est responsable des fuites et de la prolifération vasculaire.
Ce traitement provoque une altération de la vision périphérique en raison de la destruction de certaines cellules fonctionnelles de la rétine périphérique.
Si le traitement au laser de la rétinopathie diabétique n'améliore généralement pas la vision, il est conçu pour prévenir ou stopper une perte de vision supplémentaire causée par le diabète et reste un traitement de référence de l’ischémie rétinienne.
Comment se déroule le traitement laser ?
Le traitement au laser se déroule généralement en consultation, dans une clinique ou au cabinet de votre ophtalmologiste.
Avant l’intervention, votre chirurgien pratique une anesthésie locale (topique ou exceptionnellement une injection près de l’œil) pour l’endormir et l’empêcher de bouger pendant le traitement au laser.
Votre ophtalmologiste dirige le faisceau du laser après avoir réglé différents paramètres tels que :
La quantité d’énergie utilisée ;
La taille du « point » ou de l’extrémité du faisceau qui est dirigé sur l’œil ;
Le motif appliqué par le faisceau laser sur la zone ciblée en cas de laser multipoint.
Un traitement au laser dure habituellement quelques minutes mais la procédure peut nécessiter plus de temps en fonction des lésions de vos yeux.
Pendant le traitement au laser, il est possible de ressentir une certaine douleur, ces dernières années les fabricants de laser ont mis à disposition des temps de délivrance plus court et des longueurs d’ondes moins agressives de façon à diminuer la douleur
Le nombre de séances de traitement laser dont vous aurez besoin dépend de votre maladie des yeux et de l’étendue des lésions. Si vous présentez un œdème maculaire diabétique, une séance, assez courte, peut vous être proposée et renouvelée si nécessaire après 2 à 4 mois.
Lorsque vous êtes atteint de rétinopathie diabétique proliférante, les chances de préserver votre vision restante s’améliorent avec un traitement laser pan-rétinien mis en place dès que possible après le diagnostic. 2 à 6 séances peuvent être nécessaires en fonction du degré de votre atteinte réalisées sur moins d’1 mois à 1 an, là encore en fonction du degré de votre atteinteAssurez-vous d’être accompagné au cabinet ou à la clinique le jour de l’intervention car après l’opération :
Vos pupilles seront temporairement dilatées et sensibles à la lumière et vous devrez porter des lunettes de soleil ;
Votre vision sera floue et peut le rester jusqu’à un jour ou deux après le traitement au laser.
Vous devriez être en mesure de reprendre vos activités normales dès le lendemain après le traitement.
Traitement chirurgical par chirurgie oculaire de la rétinopathie diabétique
En cas de rétinopathie diabétique proliférante, les saignements dans le corps vitré (hémorragie vitréenne) rendent le traitement par photo-coagulation au laser impossible.
En effet, l’hémorragie trouble le vitré normalement transparent, ne vous permet pas de voir et empêche votre ophtalmologiste de visualiser la rétine et réaliser le traitement par laser.
Si l’hémorragie vitréenne ne disparaît pas après quelques semaines, une intervention chirurgicale appelée vitrectomie peut être pratiquée.
Une vitrectomie est une intervention chirurgicale, réalisée par un chirurgien ophtalmologiste, qui consiste à retirer le corps vitré trouble et à le remplacer par un liquide clair, du sérum physiologique.
Cette opération permet de restaurer votre vision et au chirurgien de mieux voir la rétine pour traiter les vaisseaux sanguins qui fuient. Une photo-coagulation au laser est réalisée si besoin au moment de la vitrectomie ou parfois peu de temps après).
Les vitrectomies sont pratiquées au bloc opératoire dans des établissements de santé (cliniques, hôpitaux). L’anesthésie peut être locale (oculaire) ou générale. Si les deux yeux ont besoin d'une vitrectomie, une seule opération sera réalisée à la fois.
Après la vitrectomie, le rétablissement est rapide mais peut prendre parfois plusieurs semaines ; vous devrez éviter certaines activités pendant cette période. Votre médecin vous donnera des conseils et un traitement post-opératoire pour entre autres vous aider en cas d'inconfort.
Les proliférations de néo-vaisseaux et les hémorragies vitréennes peuvent également entraîner la formation de tractions cicatricielles sur la rétine et provoquer un décollement de rétine. Ainsi, si après un diagnostic de rétinopathie diabétique, vous constatez des flashs de lumière et une perte soudaine de vision périphérique (deux symptômes d’un décollement de rétine), nous vous conseillons de consulter immédiatement votre ophtalmologiste.
Le traitement chirurgical plus complexe peut être réalisé si des lésions tractionnelles ou de décollement de rétine sont associées.
Traitement de l’œdème maculaire diabétique
L’œdème maculaire diabétique est la principale cause de baisse de vision associée à la rétinopathie diabétique.
Le traitement par laser de l’œdème maculaire diabétique a une efficacité démontrée mais est généralement indiqué en complément. De nouveaux traitements permettent maintenant d’améliorer considérablement le pronostic fonctionnel de l’œdème maculaire diabétique. Il s’agit des anti VEGF et des corticoïdes. Ils sont injectés directement dans l'œil ou libérés lentement par un minuscule dispositif implanté à l'intérieur de l'œil.
Les injections intra-vitréennes de ces produits sont proposées lorsqu’il existe une baisse de vision significative et que l’équilibration des facteurs de risque (hyperglycémie et tension artérielle principalement) n’a pas permis un retour à la normale.
Le choix entre les diverses molécules fait intervenir de nombreux facteurs que vous exposera votre ophtalmologiste dans le but de déterminer avec vous la molécule qui vous est la mieux adaptée.
Injections intravitréennes de corticoïdes
Les injections intravitréennes de corticoïdes tels que la dexaméthasone ou plus rarement lacétonide de fluocinolone sont proposées pour traiter les œdèmes maculaires diabétiques.
Ces médicaments réduisent la perméabilité capillaire rétinienne, ainsi que la production de VEGF et diminuent l'inflammation intra oculaire.
Ils sont efficaces pour réduire l’œdème maculaire et améliorer l’acuité visuelle mais ils présentent des inconvénients :
Effet limité dans le temps ;
Nécessité de répéter les injections tous les 4 à 6 mois ;
Risque d’augmentation de la pression intraoculaire et aboutir rarement à un glaucome;
Accélération du développement de la cataracte et exposition à des risques d’endophtalmie et de décollement de rétine.
Injections intravitréennes d’anti-VEGF
La rétinopathie diabétique est associée à la présence d'une sécrétion anormale d’une protéine appelée VEGF dans la rétine. Le VEGF stimule la production de nouveaux vaisseaux sanguins dans la rétine avec le risque de saignements et de tractions, une augmentation de la perméabilité des vaisseaux avec œdème de la rétine, responsables d’une perte progressive de la vision.
Les injections intravitréennes de médicaments anti-VEGF inhibent la formation de nouveaux vaisseaux et réduisent le gonflement maculaire.
Les études cliniques sont pour la plupart encourageantes, montrant une régression rapide de l’oedème maculaire, de la néovascularisation, facilitant ainsi le traitement éventuel de l’ischémie par photo-coagulation pan-rétinienne et rendant plus facile si nécessaire le geste chirurgical.
Cependant ces traitements :
Sont d’efficacité temporaire (4 à plusieurs semaines en fonction des cas et des patients) ;
Doivent donc être renouvelés régulièrement ;
Peuvent exposer à des risques d’endophtalmie, de décollement de rétine et de cataracte.
Trois molécules sont actuellement disponibles pour le traitement de l’œdème maculaire diabétique. Il s’agit du :
Aflibercept (Eylea)
Ranibizumab (Lucentis®).
Bévacizumab (Avastin®).
Nous vous conseillons de vous adresser à votre ophtalmologiste qui est le mieux placé pour vous donner toutes les informations dont vous avez besoin.
Page publiée en mardi 5 avril 2022
