Opzioni terapeutiche per la retinopatia diabetica e l’edema maculare

La retinopatia diabetica consiste in una lesione della retina, la membrana sensibile alla luce situata nella parte posteriore dell’occhio causata dal diabete di tipo 1 e 2.

I livelli di glicemia costantemente elevati dovuti a questa patologia danneggiano i capillari sanguigni presenti nella retina causando una perdita di fluido o sangue nei tessuti della retina. I danni ai capillari della retina causano anche il sanguinamento nella camera posteriore dell’occhio, che contiene un gel vitreo trasparente.

Queste alterazioni causano danni irreparabili alla retina e comportano dei problemi visivi che non possono essere corretti con occhiali da vista o lenti a contatto.

La retinopatia diabetica è associata alla proliferazione all’interno della retina di una proteina chiamata fattore di crescita endoteliale vascolare (vascular endothelial growth factor, VEGF).

Il VEGF stimola la produzione di nuovi vasi sanguigni nella retina che portano più ossigeno al tessuto, in quanto la circolazione sanguigna nella retina non è più sufficiente a causa del diabete.

Purtroppo, questi sottili vasi sanguigni che si formano nella retina come reazione al VEGF sono fragili e divengono più numerosi, e causano a loro volta un perdita di liquido, sanguinamento e cicatrici sulla retina, accompagnati da una progressiva perdita della visione.

Le perdite dei vasi sanguigni dovute a retinopatia diabetica possono causare un accumulo di fluido nella macula, la zona più sensibile della retina, responsabile della visione centrale e dei colori.

Questa patologia, chiamata edema maculare diabetico (EMD), è la causa principale della perdita della vista associata alla retinopatia diabetica.

Trattamento con il laser per la retinopatia diabetica

Il trattamento con il laser per la cura delle patologie oculari di origine diabetica si concentra sul tessuto oculare lesionato. Alcuni laser trattano le perdite dei vasi sanguigni direttamente mediante una "saldatura a punti" (fotocoagulazione). Altri laser eliminano i vasi sanguigni anomali che si formano dalla neovascolarizzazione.

I laser possono anche essere utilizzati per distruggere intenzionalmente i tessuti alla periferia della retina che non sono necessari per la visione funzionale. Ciò avviene per migliorare l’afflusso di sangue nella parte centrale della retina essenziale per mantenere la visione.

Dopo il trattamento con il laser della retina periferica, un certo flusso di sangue supera questa regione e fornisce invece un nutrimento supplementare alla zona centrale della retina. L’aumento di sostanze nutritive e ossigeno aiuta a mantenere la salute delle cellule della macula che sono essenziali per una visione dettagliata e per la percezione dei colori. Tuttavia, una certa visione periferica potrebbe andare perduta a causa di questo trattamento.

I due tipi di trattamenti con il laser comunemente usati per trattare le malattie dell’occhio diabetico sono:

Fotocoagulazione laser focale o a griglia

Questo tipo di energia laser viene diretto sull’area colpita o viene applicato seguendo una matrice a griglia per distruggere i tessuti oculari danneggiati e rimuovere le cicatrici che creano macchie cieche e perdita della vista. Questo metodo di trattamento con il laser è generalmente rivolto a singoli vasi sanguigni specifici.

Fotocoagulazione laser panretinica (PRP)

Con questo metodo circa 1.200 – 1.800 raggi laser colpiscono la periferia della retina, lasciando intatta l’area centrale.

Il trattamento di una condizione clinicamente importante di EMD comporta anche l’uso dell’angiografia con fluoresceina per fornire immagini dell’interno dell’occhio. Queste immagini guidano con accuratezza l’applicazione dell’energia del laser, che aiuta ad "asciugare" l’edema localizzato nella macula. Un angiogramma con fluoresceina può anche identificare la posizione della perdita dei vasi sanguigni causata dalla retinopatia diabetica proliferativa.

Mentre il trattamento laser per la retinopatia diabetica di solito non migliora la visione, la terapia è studiata per prevenire ulteriori perdite visive. Anche chi ha una vista pari a 10/10 (20/20) e che soddisfa i criteri della cura dovrebbe valutare la possibilità di sottoporsi a una terapia con il laser per prevenire un’eventuale perdita della vista dovuta al diabete.

Cosa aspettarsi prima, durante e dopo il trattamento laser.

Il trattamento laser in genere non richiede il pernottamento in ospedale, per cui verrete curati in ambulatorio o nello studio dell’oculista.

Assicuratevi di avere qualcuno che vi accompagni il giorno dell’intervento. Inoltre, è necessario indossare gli occhiali da sole in seguito, perché i vostri occhi saranno temporaneamente dilatati e sensibili alla luce.

Prima della procedura, riceverete un anestetico topico o eventualmente un’iniezione anestetica adiacente all’occhio per impedirgli di muoversi durante il trattamento laser.

L’oculista effettuerà le seguenti regolazioni al raggio laser prima che venga puntato nell’occhio:

• La quantità di energia utilizzata

• Le dimensioni dello "spot" o dell’estremità del fascio diretto verso l’occhio

• La matrice applicata dal fascio laser sull’area designata

Un trattamento laser in genere dura almeno alcuni minuti, ma può essere necessario più tempo a seconda dell’estensione della patologia oculare.

Durante il trattamento laser, si potrebbe provare qualche fastidio, ma non si dovrebbe sentire alcun dolore. Subito dopo il trattamento, si dovrebbe essere in grado di riprendere le normali attività. Potreste provare disagio e avere una visione sfocata. per un giorno o due dopo ogni trattamento laser.

Il numero di trattamenti necessari dipende dalle condizioni oculari e dall’entità del danno. Le persone con un edema maculare diabetico clinicamente significativo possono richiedere da tre a quattro diverse sessioni laser ad intervalli di due o quattro mesi per fermare l’edema maculare.

Se si ha la retinopatia diabetica proliferativa (proliferative diabetic retinopathy, PDR) – che significa che la perdita di liquido è iniziata nella retina – il trattamento laser dovrebbe durare da 30 a 45 minuti per seduta, e possono essere necessarie fino a tre o quattro sedute.

La possibilità di preservare la visione rimanente quando si è affetti da PDR migliora se ci si sottopone a fotocoagulazione laser a diffusione il più presto possibile dopo la diagnosi.

Trattamento non laser dell’edema diabetico maculare

L’iniezione di corticosteroidi o altri farmaci nell’occhio – direttamente o sotto forma di impianto iniettabile – è spesso raccomandata rispetto alle procedure con il laser per il trattamento dell’edema maculare diabetico.

Oppure, in alcuni casi, può essere raccomandata una combinazione di iniezioni di farmaci e il trattamento laser.

Con il peggioramento della retinopatia diabetica, oltre al VEGF, altre piccole proteine "di segnale" (citochine) vengono rilasciate dalle cellule, causando un’ulteriore infiammazione della retina che può causare o peggiorare l’EMD.

È stato dimostrato che i corticosteroidi hanno un effetto benefico diminuendo la quantità di VEGF e di altre citochine infiammatorie prodotte dalle cellule. Ciò può portare ad una riduzione dell’edema maculare correlato al diabete.

Sebbene i seguenti farmaci riducano i livelli di diverse proteine associate all’infiammazione, essi sono generalmente classificati come farmaci "anti-VEGF".

I farmaci anti-VEGF o gli impianti che rilasciano questi farmaci approvati dalla FDA per essere iniettati nell’occhio per la cura della EMD negli Stati Uniti includono:

• Iluvien (Alimera Science)

• Ozurdex (Allergan)

• Lucentis (Genentech)

• Eylea (Regeneron Pharmaceuticals)

L’Iluvien è un minuscolo impianto che rilascia un corticosteroide (fluocinolone acetonide) in modo lento e costante per curare l’edema maculare diabetico. Viene prescritto ai pazienti trattati in precedenza con corticosteroidi e che non hanno mostrato un aumento clinicamente significativo della pressione intraoculare (un potenziale effetto collaterale dell’uso dei corticosteroidi).

Secondo Alimera Sciences, uno dei vantaggi significativi dell’Iluvien rispetto alle altre cure per la EMD è la durata del suo effetto: L’Iluvien rilascia il corticosteroide per un periodo costante di 36 mesi, mentre gli altri trattamenti durano solo un mese o due.

L’Ozurdex è un impianto che rilascia una dose costante di desametasone (un corticosteroide) alla retina per curare l’edema maculare diabetico. Viene usato anche per la cura dell’uveite posteriore e per l’edema maculare dovuto a occlusione venosa retinica di branca (OVBR) oppure occlusione venosa retinica centrale (OVRC), due tipi di ictus dell’occhio.

Il Lucentis (ranibizumab) è un farmaco anti-VEGF commercializzato da Genentech. Studi clinici hanno dimostrato che fino al 42,5 percento dei pazienti che ricevevano iniezioni oculari mensili di Lucentis riuscivano a leggere almeno 15 lettere con la massima acuità visiva corretta (best corrected visual acuity, BCVA) in una normale tabella ottotipica due anni dopo l’inizio del trattamento rispetto al 15,2 percento dei pazienti nel gruppo di controllo.

Un altro studio ha riscontrato che le iniezioni di Lucentis in monoterapia e combinate con la fotocoagulazione laser erano significativamente più efficaci del solo trattamento laser per la cura della EMD.

Eylea (aflibercept) è un farmaco anti-VEGF commercializzato da Regeneron Pharmaceuticals per la cura della EMD. È anche approvato per la cura della degenerazione maculare senile (DMS) in stadio avanzato e dell’edema maculare a seguito di occlusione venosa retinica.

Gli studi comparativi tra i risultati delle iniezioni mensili di Eylea e le cure con fotocoagulazione laser per la EMD hanno mostrato che le cure con Eylea hanno consentito di ottenere risultati significativamente migliori rispetto ai trattamenti con il laser. In media, i pazienti sottoposti a trattamenti con Eylea erano in grado di leggere circa due righe in più in una tabella ottotipica rispetto a quasi nessun cambiamento nell’acuità visiva dei soggetti nel gruppo di controllo.

Retisert (Bausch + Lomb) è un’altra protesi intraoculare che rilascia a lungo termine e in modo continuato un corticosteroide (fluocinolone acetonide) per la cura della EMD. Retisert è stato sviluppato per somministrare la terapia a base di corticosteroide all’interno dell’occhio per un massimo di 2,5 anni, secondo Bausch + Lomb. Il dispositivo viene impiantato nell’occhio tramite incisione chirurgica della sclera.

I rischi associati con il trattamento intraoculare a base di steroidi per la EMD includono la cataratta e il glaucoma. La vista persa a causa della cataratta viene di solito ripristinata tramite un intervento chirurgico. Per ridurre il rischio di glaucoma l’oculista potrebbe consigliarvi l’uso preventivo di gocce oculari per il glaucoma o addirittura un intervento chirurgico per il glaucoma.

Vitrectomia e altri trattamenti chirurgici per la patologia dell’occhio diabetico

In alcune persone affette da retinopatia diabetica proliferativa, il sanguinamento nel vitreo (emorragia vitreale) rende impossibile il trattamento con fotocoagulazione laser perché il sangue oscura al chirurgo la visibilità della retina.

Se l’emorragia nel vitreo non si risolve entro poche settimane o mesi, può essere eseguita un’operazione di vitrectomia per rimuovere meccanicamente l’emorragia e inserire del materiale trasparente simile al gel Dopodiché è possibile intervenire con fotocoagulazione laser. L’intervento con laser viene eseguito al momento della vitrectomia o poco dopo.

Il sanguinamento retinico e l’emorragia vitrea possono anche causare la formazione di strisce di tessuto cicatriziale. Queste strisce possono causare una trazione sulla retina, che porta a un distacco della retina. Se vi è stata diagnosticata la retinopatia diabetica e vedete dei lampi di luce o subite un’improvvisa perdita della visione periferica (entrambi sono sintomi del distacco della retina), consultate immediatamente un oculista.

Pagina pubblicata in mercoledì 8 dicembre 2021