Cause del glaucoma: cosa sappiamo sulla pressione intraoculare (PIO) e sul danno al nervo ottico

Il glaucoma e l'anatomia dell'occhio 

Il glaucoma è una malattia oculare progressiva che porta alla perdita della vista e, spesso, alla cecità. Si sviluppa quando la pressione oculare interna è troppo elevata per essere sopportata dal nervo ottico. Nella maggior parte dei casi, non esistono cause note ma questa patologia è di solito correlata a problemi nel sistema di drenaggio dell’occhio. 

Se l’umor acqueo non riesce a defluire correttamente dall’occhio, provoca un aumento della pressione intraoculare (PIO). Una PIO più elevata può causare gravi danni al nervo ottico, che trasporta le informazioni dagli occhi al cervello.   

È noto che i problemi nel sistema di drenaggio aumentano la PIO e che questo può danneggiare il nervo ottico. Ma nella maggior parte dei casi, non si capisce perché si sviluppino i problemi di drenaggio e neanche perché la PIO influisca sul nervo ottico. Questo è il motivo per cui gli oculisti parlano di fattori di rischio piuttosto che di cause ben definite.   

Il nervo ottico si trova nella parte posteriore dell'occhio, ma le strutture anatomiche dell’occhio che producono e regolano il fluido acquoso si trovano più avanti, in un’area chiamata segmento anteriore.   

Questa zona comprende tutte le strutture e gli organi dell’occhio, dalla cornea al cristallino. È divisa in due parti, chiamate camera anteriore e camera posteriore:  

Camera anteriore:  

• lo spazio tra la superficie interna della cornea e la superficie anteriore dell'iride  

• include l'angolo di drenaggio, che si trova nel punto in cui il bordo esterno dell'iride incontra la cornea 

Camera posteriore: 

• lo spazio tra la superficie posteriore dell'iride e la superficie anteriore della lente 

• comprende il corpo ciliare, che produce il fluido acquoso e regola il cristallino per la messa a fuoco 

Il corpo ciliare produce continuamente nuovo umore acqueo, a circa un milionesimo di litro al minuto. Questo fluido fornisce nutrienti vitali al cristallino e alla cornea e aiuta a mantenere pulito il segmento anteriore.   

Siccome nella camera anteriore entra sempre nuovo fluido, un sistema di drenaggio libero è fondamentale per mantenere una PIO sana. Parte del nostro umore acqueo fuoriesce attraverso i tessuti della parete oculare (la via uveosclerale), ma il canale principale attraversa l'angolo di drenaggio:   

• Quando l'umore acqueo lascia il corpo ciliare, fluisce sulla superficie del cristallino e fuoriesce attraverso la pupilla nella camera anteriore. 

• Da lì esce poi dall'occhio attraverso l'angolo di drenaggio. 

• Oltre all’angolo, l’umor acqueo dovrebbe defluire attraverso un tessuto chiamato trabecolato e poi nel canale di Schlemm. 

Di solito i problemi di drenaggio si verificano nella rete trabecolare (TM) o nell'angolo di drenaggio. La TM è una struttura complessa, simile a una spugna, che agisce come una sorta di filtro. A volte, questo tessuto può ostruirsi, irrigidirsi o danneggiarsi in qualche modo.  

• Quando il glaucoma si sviluppa anche se non sono presenti ostruzioni visibili nell’angolo, si parla di glaucoma ad angolo aperto. 

• Nella maggior parte dei casi, questa forma è dovuta alla resistenza della TM a livello microscopico. 

• Quando il glaucoma si sviluppa perché l’angolo è ostruito, si parla di glaucoma ad angolo stretto o ad angolo chiuso.  

• In questa forma, l'angolo è bloccato o parzialmente bloccato dal bordo esterno dell'iride. 

Entrambi questi problemi influenzano il modo in cui il fluido scorre attraverso la parte anteriore dell'occhio. Ma l’aumento della pressione intraoculare (PIO) colpisce l’occhio per intero, compreso il nervo ottico nella parte posteriore.   

Il nervo ottico è un fascio di oltre 1 milione di assoni, o fibre, che trasportano gli input visivi al cervello dalle cellule dell'occhio. Queste cellule fanno parte della retina e sono chiamate cellule gangliari retiniche (RGC).   

Le fibre RGC si uniscono tutte nella parte posteriore dell'occhio in un'area chiamata disco ottico, dove formano un fascio (il nervo ottico) e lasciano l'occhio.   

• Quando la pressione intraoculare è troppo elevata per troppo tempo, le RGC iniziano a morire. 

• Non riuscendo più a inviare input visivi al cervello, portano alla perdita della vista. 

• Le RGC che muoiono non vengono più sostituite con nuove cellule. Quindi, purtroppo, il glaucoma provoca una perdita irreversibile della vista. 

Oltre al glaucoma, molte altre patologie possono danneggiare il nervo ottico. Tuttavia, il danno causato dal glaucoma presenta alcuni segni distintivi che gli oculisti possono notare quando controllano l'occhio. Questi segni, insieme ad altri test e all’anamnesi del paziente, vengono utilizzati per diagnosticare il glaucoma. 

Le forme più comuni si manifestano quando la pressione intraoculare aumenta a causa di ostacoli lungo il percorso dell'umor acqueo. Il tipo di glaucoma diagnosticato dipende solitamente da dove e in che modo questo percorso viene compromesso.  

Tuttavia, il glaucoma non è sempre correlato a una pressione oculare elevata o maggiore. In alcune persone, la pressione oculare misurata come “normale” può comunque portare alla morte delle RGC. In questo caso si parla di glaucoma a pressione normale. È anche possibile avere una PIO superiore alla media o alta ma non sviluppare mai questa patologia. 

Come si sviluppa il glaucoma? 

Il glaucoma non è una malattia contagiosa; non si può contrarre stando vicino a qualcuno che ne soffre. Allo stesso modo, non esistono comportamenti specifici o fattori ambientali che siano cause note. Colpisce quasi il 2% della popolazione di età superiore ai 40 anni e chiunque può sviluppare questa patologia. 

Esistono diversi tipi di glaucoma, ma possono essere suddivisi in due grandi categorie. La prima è quella del glaucoma primario. Si chiama “primario” perché si sviluppa da solo, senza alcuna causa nota. La maggior parte dei casi rientra in questa categoria.   

L'altra categoria è quella del glaucoma secondario, chiamato così perché si sviluppa come risultato di una patologia precedente. Le cause del glaucoma secondario vanno dai difetti congeniti alla nascita alle infezioni oculari.   

Avere un'elevata pressione oculare interna (chiamata ipertensione oculare) è uno dei principali fattori di rischio in entrambe le categorie. Nella maggior parte dei casi è chiaro che un’elevata pressione oculare alla fine porta alla morte delle cellule del nervo ottico.  

Tuttavia, per molte persone, una PIO moderatamente elevata non influisce su queste cellule. Altre sviluppano il glaucoma anche se la loro pressione intraoculare è sempre stata all’interno di un range “normale”. In altri pazienti, il danno alle cellule nervose continua a progredire anche dopo che la terapia ha abbassato la pressione intraoculare.   

Nonostante queste differenze, la pressione intraoculare elevata rimane il principale fattore di rischio per il glaucoma. Più alta è la PIO, maggiore è il rischio, e anche lievi aumenti possono incrementare il rischio di sviluppare questa patologia fino al 10%. 

I ricercatori non hanno ancora compreso appieno perché la pressione oculare influisca in modo diverso sul nervo ottico da persona a persona. Tra le teorie più accreditate, si ipotizza che fattori come la dimensione degli occhi, lo spessore della parete oculare e l'afflusso di sangue al nervo ottico possano giocare un ruolo determinante. Un'altra teoria suggerisce che alcuni nervi ottici possano semplicemente essere più sensibili. 

Studi più recenti condotti negli ultimi 20 anni hanno individuato alcune possibili cause del glaucoma a livello molecolare.   

Le cellule gangliari della retina muoiono spesso attraverso un processo chiamato apoptosi. Si tratta di un processo naturale che provoca l’autodistruzione delle cellule invecchiate, danneggiate o anormali. Nel glaucoma, lo stress sulle cellule del nervo ottico causato dalla PIO innesca questo processo.   

È stato dimostrato che livelli diversi di stress su queste cellule possono causare cambiamenti molecolari nella loro matrice extracellulare (MEC).   

La MEC circonda le cellule ed è costituita da proteine che supportano la struttura cellulare e regolano il comportamento cellulare.  

I ricercatori ipotizzano che diversi cambiamenti nella matrice extracellulare potrebbero determinare se e quando venga attivata l'apoptosi.   

Esistono anche prove che una delle cause del glaucoma potrebbe essere una disfunzione autoimmune.   

I ricercatori hanno scoperto che le cellule gangliari della retina producono proteine da shock termico (HSP) in risposta allo stress.  

Le HSP in genere agiscono come protezione per le cellule. Ma nel glaucoma, sembra che queste HSP inneschino una risposta autoimmune delle cellule T.   

L’ondata di cellule T potrebbe essere ciò che alla fine porta alla morte dell’RGC. 

Sebbene non esistano risposte definitive sulle cause del glaucoma, l’abbassamento della PIO è l’obiettivo principale dei trattamenti. Praticamente tutte le forme della malattia sono in qualche modo correlate alla PIO.  

Glaucoma ad angolo aperto primario (POAG) 

Questa forma si sviluppa solitamente a causa di cambiamenti strutturali nella rete trabecolare (TM) o, meno spesso, nel canale di Schlemm. Si chiama “ad angolo aperto” perché nulla blocca o ostruisce l’angolo di drenaggio dell’occhio. 

Invece, i tessuti della TM si irrigidiscono o il numero dei pori spugnosi diminuisce, rendendo difficile il passaggio dell’umor acqueo e provocando quindi l’aumento della pressione intraoculare. 

Il glaucoma ad angolo aperto primario (POAG) è il tipo più diffuso e rappresenta fino al 95% di tutti i casi di glaucoma. È la seconda causa di cecità tra le persone di colore negli Stati Uniti dopo la cataratta. Per i bianchi americani, è la terza causa di cecità dopo la degenerazione maculare e la cataratta.   

Se questa forma viene rilevata precocemente, è possibile in molti casi evitare una significativa perdita della vista. Ma questa patologia presenta raramente sintomi e progredisce molto lentamente. L'unico modo per individuarla in anticipo è sottoporsi a esami oculistici completi annuali. Si stima che circa il 50% delle persone non si rende conto di averla finché non riscontra una perdita importante della vista.  

Glaucoma ad angolo chiuso primario (PACG) 

Questa forma, nota anche come glaucoma ad angolo chiuso, si sviluppa quando il bordo esterno dell'iride si sposta e blocca l'angolo di drenaggio. Sebbene il nome faccia riferimento a questo blocco, solitamente è causata da un problema preesistente nel sistema di deflusso dell'umore acqueo. 

La causa alla base degli angoli stretti è solitamente la pressione esercitata dietro l'iride, che la spinge in avanti. Quando questa si piega, il bordo esterno viene spinto in avanti verso l'angolo, mentre quello interno, che forma la pupilla, viene tirato indietro verso il cristallino.  

Siccome il bordo della pupilla è più vicino al cristallino, passa meno fluido attraverso l’apertura, creando un “blocco pupillare”. Questo provoca un accumulo di liquido dietro l'iride, causando un ulteriore incurvamento e restringimento dell'angolo.  

Nella maggior parte dei casi, gli occhi che sviluppano un blocco pupillare e il PACG presentano già meno spazio tra il cristallino e l’iride. 

Questo potrebbe essere dovuto a fattori anatomici, come avere un cristallino naturalmente grande o iridi più spesse. Anche avere occhi più piccoli della media può influire, se il cristallino e l'iride sono troppo vicini in uno spazio ristretto. Anche l’età riveste un ruolo significativo: con il passare degli anni, il cristallino dell’occhio continua a crescere.  

Il PACG può verificarsi anche senza un blocco pupillare. Gli occhi possono avere angoli naturalmente stretti a causa di una caratteristica anatomica nota come iride a plateau. Questi occhi presentano molto spazio tra il cristallino e l'iride. Invece, la dimensione o la posizione in avanti dell'iride e/o del corpo ciliare possono ostruire l'angolo di drenaggio.   

Il trattamento più comune per il glaucoma ad angolo chiuso – l’iridotomia periferica – non funziona per l’iride a plateau. È difficile da diagnosticare e richiede un oculista esperto in gonioscopia. Una diagnosi errata può portare a una rapida perdita della vista.   

L'ACG è solitamente cronico, il che significa che progredisce lentamente, ma può anche essere acuto. La forma cronica è la seconda più comune dopo la POAG e raramente presenta sintomi. 

La forma acuta (improvvisa) è molto meno comune, ma presenta alcuni sintomi ed è molto grave. Un attacco acuto può causare intenso dolore agli occhi, vomito e visione offuscata. Il glaucoma acuto ad angolo chiuso non trattato provoca cecità entro poche ore o giorni. È un’emergenza medica che deve essere curata immediatamente. 

Glaucoma congenito primario (PCG) 

Questa forma si verifica a causa di problemi durante lo sviluppo del sistema di drenaggio dell’occhio. I bambini affetti da glaucoma congenito primario (PCG) spesso presentano segni evidenti della patologia alla nascita, come occhi anormalmente grandi o cornee annebbiate.  

Questo accade perché l'accumulo di fluido e la pressione fanno sì che gli occhi si allunghino e si ingrandiscano. Tuttavia, alcuni bambini nati con PCG manifestano questi segni in momenti successivi, che possono variare da poche settimane fino a circa due anni.   

Il PCG è uno dei due tipi di glaucoma primario infantile. L'altro è il glaucoma giovanile ad angolo aperto (JOAG). Anche questa è una patologia congenita, ma la sua insorgenza tende ad avvenire più tardi, nella prima infanzia. A causa di questa insorgenza tardiva, i bambini con diagnosi di JOAG hanno meno probabilità di avere gli occhi ingrossati. 

Glaucoma a pressione bassa o normale (NTG) 

Quando si sviluppa un danno al nervo ottico in un occhio con angoli aperti e PIO normale, si parla di glaucoma a pressione normale. Viene spesso classificato come un tipo di glaucoma ad angolo aperto primario.   

Tuttavia, a causa della sua incerta connessione con la PIO, alcuni esperti dubitano che si tratti effettivamente di questo tipo di glaucoma, ritenendo invece che possa essere una patologia del tutto distinta. In ogni caso, il glaucoma a pressione normale è estremamente diffuso.   

Circa il 30%-60% delle persone con POAG nelle popolazioni bianche e nere hanno una PIO “normale”. È ancora più comune tra le persone con POAG nelle popolazioni latine (circa l’80%) e asiatiche (dal 47% al 92%). 

Alcune persone sviluppano il glaucoma a pressione bassa o normale perché i nervi ottici presentano uno scarso flusso sanguigno o sono strutturalmente più vulnerabili alla pressione. Un’altra teoria è che i loro occhi siano meno capaci di sopportare la pressione “normale” a causa delle dimensioni, della forma, dello spessore delle pareti o dello spessore della cornea.   

Potrebbe anche essere dovuto a un problema autoimmune o a una maggiore sensibilità alle tipiche fluttuazioni quotidiane della PIO.  

Glaucoma secondario 

Il danno al nervo ottico che si verifica nel glaucoma secondario è lo stesso della forma primaria. La differenza tra i due è che il glaucoma secondario ha cause distinte e identificabili.   

Questa categoria è di gran lunga la più diversificata. Il glaucoma secondario può essere causato da problemi di salute di base, effetti collaterali dei farmaci e malattie degli occhi, lesioni o interventi chirurgici. Può essere ad angolo aperto o chiuso e le sue diverse cause possono portare a molteplici tipi di glaucoma.   

Tuttavia, nonostante ne esistano così tanti tipi, rappresentano solo il 10% circa di tutti i glaucomi diagnosticati. Alcuni dei tipi più comuni includono:   

• neovascolare 

• esfoliante 

• pigmentato 

• uveitico 

• traumatico 

• indotto dagli steroidi 

• indotto dal trattamento (dalla terapia medica) 

La frequenza di ciascun tipo varia a seconda delle diverse popolazioni e parti del mondo. Ma le forme neovascolari, esfoliative, pigmentarie e indotte dagli steroidi tendono ad essere generalmente tra le più comuni. 

Glaucoma neovascolare (NVG): il risultato della retinopatia diabetica o di altre patologie che provocano una scarsa circolazione sanguigna dell'occhio. Si sviluppa quando una ridotta affluenza di sangue alla retina stimola la formazione eccessiva di vasi sanguigni anomali sull'iride, i quali, con il tempo, finiscono per ostruire l'angolo dell'occhio.   

Glaucoma esfoliativo e pigmentario: due forme separate ma simili causate dalla sindrome da esfoliazione (ES) e dalla sindrome da dispersione di pigmento (PDS). L'accumulo di "forfora" cellulare anomala (con ES) o di scaglie di pigmento dell'iride (con PDS) nell'angolo porta a una pressione intraoculare elevata e a glaucoma.   

Glaucoma indotto da steroidi: si sviluppa quando l’uso di steroidi (prescritti e senza ricetta) causa sia cambiamenti strutturali che un aumento dei depositi di detriti nella rete trabecolare. La resistenza al drenaggio nella TM aumenta la PIO e porta al glaucoma.  

SCOPRI DI PIÙ sulle tipologie e cause del glaucoma secondario  

Fattori di rischio 

La maggior parte delle forme di glaucoma presentano fattori di rischio molto simili, anche se esistono alcune differenze. Il principale fattore per tutte le forme è l’elevata pressione intraoculare. Tra i fattori di rischio riscontrati in quasi tutti i tipi di glaucoma troviamo: 

• una PIO elevata 

• avere più di 40 anni 

• pressione alta o malattie cardiache 

• diabete 

• una storia familiare di qualsiasi tipo di glaucoma 

• un tessuto corneale sottile 

Alcuni fattori di rischio sono strettamente legati a specifici tipi di glaucoma, ma esistono anche delle sovrapposizioni tra di essi: 

Aumento del rischio di POAG: 

• origini nere o latino-americane 

• miopia 

Aumento del rischio per PACG: 

• origini asiatiche, dell'Asia orientale o native dell'Alaska 

• un cristallino anatomicamente più grande o iridi più spesse 

• ipermetropia 

• essere donna 

Aumento del rischio per NTG: 

• un disco ottico anatomicamente più grande 

• origini asiatiche o latino-americane 

• pressione sanguigna bassa 

• emicrania 

• il Fenomeno di Raynaud 

• soffrire di apnee notturne 

Aumento del rischio di glaucoma secondario: 

• diabete 

• utilizzo di steroidi 

• precedenti lesioni agli occhi o interventi chirurgici 

• precedenti patologie oculari, come uveite, infezioni e distacco della retina 

Quando contattare un oculista 

La maggior parte delle persone non si rende conto di avere il glaucoma finché non nota cambiamenti significativi nella vista. Il danno causato dal glaucoma colpisce inizialmente le aree del campo visivo che il cervello riesce a 'nascondere' per un lungo periodo. La condizione diventa evidente solo quando non è più possibile occultare tali alterazioni. 

Siccome i sintomi sono rari, gli esami oculistici completi sono l'unico modo per individuare precocemente questo disturbo. Il glaucoma provoca la perdita permanente della vista e, se non trattato, la cecità. La diagnosi precoce e il trattamento possono arrestarne la progressione prima che la perdita della vista influenzi la vita quotidiana. 

Gli esperti raccomandano esami oculistici annuali (da non confondere con gli screening della vista) per tutti a partire dai 6 anni. Le persone a rischio più elevato di glaucoma potrebbero dover sottoporsi a esami oculistici più frequenti. 

Pagina pubblicata in martedì 15 ottobre 2024

Pagina aggiornata in martedì 22 ottobre 2024

Revisionato dal punto di vista medico in giovedì 27 aprile 2023