Glaucoma ad angolo aperto: cause, sintomi e trattamento
Cos’è il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG)?
Il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) è la forma più comune di glaucoma. Si manifesta generalmente quando la pressione intraoculare aumenta gradualmente nel tempo. Se questa pressione diventa eccessiva, può danneggiare il nervo ottico, causando una perdita permanente della vista.
Il glaucoma viene definito 'primario' quando non presenta una causa identificabile. Si parla invece di 'secondario' quando è legato a una condizione o problema noto. Entrambe le forme, primarie e secondarie, possono essere ad angolo aperto o ad angolo chiuso.
Il glaucoma non ha una cura definitiva, il che richiede un trattamento continuo. Tuttavia, risponde spesso positivamente alle terapie se diagnosticato in tempo. Sottoporsi regolarmente a esami oculistici completi può favorire una diagnosi precoce, contribuendo a prevenire la perdita della vista.
Glaucoma ad angolo aperto vs glaucoma ad angolo chiuso
Il glaucoma si suddivide principalmente in due categorie: ad angolo aperto e ad angolo chiuso. Sebbene spesso confusi, questi due tipi presentano differenze essenziali.
La distinzione principale riguarda la causa dell'aumento della pressione oculare.
Il corpo ciliare è una struttura che si trova dietro l'iride (la parte colorata dell'occhio). Uno dei suoi compiti è produrre un fluido importante chiamato umore acqueo. L'umor acqueo scorre attraverso un percorso specifico nella parte anteriore dell'occhio (la camera anteriore), che consente all'umor acqueo di inviare importanti nutrienti e ossigeno ad altre parti dell'occhio, come il cristallino e la cornea.
L'umor acqueo gioca un ruolo fondamentale nel regolare la pressione intraoculare (PIO), termine medico per indicare la pressione all'interno dell'occhio.
Dopo aver svolto la sua funzione, l’80-90% dell’umor acqueo viene drenato attraverso un tessuto spugnoso chiamato rete trabecolare, situato nella parte inferiore dell’angolo di drenaggio, dove la cornea incontra l’iride. In un occhio sano, questo processo è continuo: il corpo ciliare produce costantemente umore acqueo, che viene regolarmente drenato attraverso il trabecolato.
Nel glaucoma primario ad angolo aperto, l'angolo di drenaggio sembra normale e libero da ostruzioni. Tuttavia, il blocco si trova più in profondità nel canale, simile a un tubo intasato che impedisce il corretto deflusso dell'acqua da un lavandino.
Gli esperti ritengono che un'anomalia nella rete trabecolare rallenti il passaggio dell'umor acqueo. Con il tempo, la pressione intraoculare (PIO) aumenta poiché il deflusso non riesce a compensare la produzione continua.
Nel glaucoma ad angolo chiuso, le cose possono accadere molto più rapidamente. Questo tipo di solito si sviluppa quando la pressione dietro l'iride spinge quest’ultima in avanti. L'iride, quindi, blocca parte o tutto l'angolo di drenaggio.
Se l'angolo si restringe, si riduce la quantità di fluido che raggiunge la rete trabecolare. Quando l'angolo si chiude, il drenaggio dell'umor acqueo viene bloccato. In tali circostanze, l'acqua continua a essere prodotta in abbondanza, ma nessuna di essa riesce a defluire. È per questo che la pressione intraoculare (PIO) può aumentare con grande rapidità.
Un'altra differenza essenziale riguarda la velocità di progressione.
Il glaucoma ad angolo aperto è classificato come cronico, poiché l'aumento della pressione intraoculare avviene generalmente in modo lento e costante.
Il glaucoma ad angolo chiuso può manifestarsi in forma cronica o acuta. La chiusura cronica dell'angolo, talvolta denominata glaucoma ad angolo stretto o 'strisciante', si sviluppa solitamente in modo graduale, simile al POAG. Al contrario, la chiusura acuta dell'angolo si presenta in modo repentino, provocando un notevole innalzamento della pressione oculare.
Pur necessitando entrambi di un trattamento da parte di un oculista, il glaucoma acuto ad angolo chiuso rappresenta un'emergenza medica. Ignorare la necessità di assistenza immediata in caso di chiusura dell'angolo può portare a una perdita permanente della vista.
Esistono anche differenze significative nei sintomi.
Nel glaucoma primario ad angolo aperto, i sintomi iniziali sono assenti. La perdita della vista rappresenta spesso il primo segnale di allerta che qualcosa non va. Tuttavia, quando la perdita della vista diventa evidente, il glaucoma è già in uno stadio avanzato, con danni estesi e irreversibili già occorsi.
I sintomi del glaucoma ad angolo chiuso possono manifestarsi molto prima nella malattia e includere dolore agli occhi, nausea, visione gravemente offuscata, mal di testa e aloni o "arcobaleni" attorno alle luci in condizioni di scarsa illuminazione.
Cause
Non si conosce quale sia la causa specifica per il glaucoma primario ad angolo aperto. Proprio per questo motivo viene definito 'primario': non è attribuibile a nessun'altra condizione o fattore secondario.
La maggior parte dei casi si manifesta quando i canali di drenaggio dell’occhio non consentono un adeguato deflusso dei fluidi. Gli esperti comprendono che i problemi si verificano a livello microscopico, ma non hanno ancora chiaro cosa li causi.
Pur non essendoci una causa chiara e definita per il glaucoma primario ad angolo aperto, sono stati identificati diversi fattori di rischio. Il principale è rappresentato da una PIO elevata. Altri fattori includono la storia familiare, lo spessore della cornea, l'età e alcune anomalie di rifrazione, come la miopia elevata.
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Segni e Sintomi
Una delle caratteristiche più spiacevoli del glaucoma ad angolo aperto è l'assenza di sintomi precoci, sia nelle forme primarie che in quelle secondarie. Spesso, i pazienti non si accorgono del problema finché non iniziano a notare un peggioramento della vista.
La perdita della vista causata dal glaucoma di solito ha inizio ai margini esterni del campo visivo, per poi progredire lentamente verso la visione centrale. Siccome coinvolge inizialmente la visione periferica, rimane praticamente impercettibile per un lungo periodo.
Con il progredire della malattia, una porzione sempre più ampia del campo visivo verrà intaccata, dando l'impressione di guardare attraverso un tunnel. Nelle fasi avanzate, il glaucoma colpisce la visione centrale, portando infine a una totale cecità.
Una volta diagnosticato il glaucoma ad angolo aperto, il trattamento può contribuire a prevenire ulteriori perdite della vista. Tuttavia, non è in grado di riparare i danni già subiti. Per questo motivo, gli esami oculistici regolari rivestono un'importanza fondamentale: un controllo può rivelare i primi segni di glaucoma, e una diagnosi precoce consente di avviare il trattamento prima che si verifichi la perdita della vista.
Diagnosi e trattamento
Un oculista può diagnosticare il glaucoma primario ad angolo aperto attraverso una serie di esami specifici. Potrebbe consigliarteli se presenti fattori di rischio, anche in assenza di sintomi. Tra i principali figurano:
una pressione oculare elevata (PIO)
avere 60 anni o più
avere origini nere o latinoamericane
Esistono diversi test comuni che un oculista può utilizzare per diagnosticare o monitorare il POAG:
Esame del fondo oculare: chiamato anche oftalmoscopia. La dilatazione della pupilla consente al medico di osservare meglio la retina e il nervo ottico. L'esame è indolore, ma la dilatazione della pupilla renderà sensibile alla luce e potrà offuscare la vista per alcune ore.
L'oculista utilizzerà uno strumento di ingrandimento con una luce per esaminare il nervo ottico, valutandone forma e colore. Se dovesse riscontrare un aspetto insolito, potrebbe prescriverti ulteriori esami, come tonometria, perimetria, gonioscopia, pachimetria o tomografia a coerenza ottica (OCT).
Tonometria: misura la pressione intraoculare (PIO) permettendo al medico di valutare il rischio di sviluppare glaucoma ad angolo aperto (POAG) o di monitorare l'efficacia del trattamento per il glaucoma.
Prima di cominciare, l’oculista o il tecnico applica delle gocce anestetizzanti sugli occhi del paziente.
Il paziente generalmente si accomoda su una poltrona da visita, posizionando il mento e la fronte su una lampada a fessura, uno strumento dotato di un microscopio e di una luce intensa, comunemente utilizzato durante gli esami oculari.
L'oculista utilizza poi un dispositivo chiamato tonometro, che applica una leggera pressione sull'occhio per misurare la pressione intraoculare, valutandone la resistenza.
A volte, questo esame viene effettuato con un soffio d’aria. Sebbene meno preciso rispetto ad altri metodi, è un test 'senza contatto' che non richiede l'uso di gocce anestetizzanti, rendendolo una valida opzione per lo screening di determinati pazienti.
La pressione oculare normale varia tra i 12 mmHg e i 21 mmHg. Tuttavia, è possibile sviluppare il glaucoma anche con valori di pressione all'interno di questo intervallo, una forma nota come glaucoma a tensione normale.
Perimetria: nota anche come esame del campo visivo, questo test traccia una 'mappa' del campo visivo del paziente. I risultati permettono di determinare se il glaucoma ha alterato la visione e di misurare l'entità della perdita visiva legata alla malattia.
Durante l'esame, al paziente viene chiesto di fissare uno schermo davanti a sé, mentre piccole luci appaiono in diverse parti del campo visivo periferico. L'oculista traccia una mappa del campo visivo in base a quando e dove il paziente riesce a percepire le luci.
Gonioscopia: questo esame consente all'oculista di valutare l'apertura dell'angolo di drenaggio. È indicato nel caso in cui un paziente presenti altri segni di glaucoma o abbia un'infezione o una lesione oculare.
Per esaminare l'angolo di drenaggio, l'oculista anestetizza l'occhio con colliri. Successivamente, posiziona uno strumento chiamato gonioscopio sull'occhio.
Il gonioscopio si posa sull'occhio come una lente a contatto, ma è sufficientemente distante da consentire al medico di maneggiarlo e orientarlo verso il punto di interesse. Essendo uno strumento a specchio, permette all'oculista di osservare l'angolo di drenaggio e valutare il suo grado di apertura. Se l'angolo risulta stretto o chiuso, il medico potrebbe suggerire la diagnosi di glaucoma ad angolo chiuso, mentre un angolo molto aperto potrebbe indicare la presenza di glaucoma ad angolo aperto (POAG).
Pachimetria: questo esame misura lo spessore della cornea del paziente, la cupola trasparente che ricopre l'iride e la pupilla. Prima di iniziare il test, verranno applicate gocce anestetizzanti per garantire il massimo comfort. L'oculista posizionerà quindi una piccola sonda, chiamata pachimetro, sulla superficie anteriore dell'occhio. Questa sonda utilizza gli ultrasuoni per misurare con precisione lo spessore della cornea.
La misurazione dello spessore corneale può fornire indicazioni sul rischio di glaucoma per un paziente. Una cornea più sottile rispetto alla media rappresenta un fattore di rischio significativo per lo sviluppo della malattia.
Tomografia a coerenza ottica (OCT): l’OCT è una tecnica di imaging che permette di mappare il contorno e lo spessore del tessuto del nervo ottico. Questa metodica si rivela particolarmente efficace nel rilevare eventuali assottigliamenti o danni del tessuto nelle fasi iniziali del glaucoma. Inoltre, il confronto delle immagini OCT ottenute nel tempo è estremamente utile per monitorare l'andamento della malattia.
L’OCT è un esame indolore e non invasivo, della durata di circa dieci minuti. Il paziente si siede di fronte allo strumento, con la testa appoggiata su supporti per il mento e la fronte. Mentre il paziente fissa un obiettivo, la macchina effettua la scansione di ciascun occhio, uno alla volta, per generare le immagini.
Se uno o più di questi esami confermano una diagnosi di glaucoma ad angolo aperto (POAG), l'oculista probabilmente consiglierà un collirio su prescrizione e/o un intervento di chirurgia laser.
La maggior parte dei casi di glaucoma ad angolo aperto può essere gestita efficacemente con colliri medicati. La chirurgia laser si sta affermando come un trattamento di prima linea valido per il glaucoma ad angolo aperto (POAG). Tuttavia, in alcuni casi, potrebbero essere necessari farmaci per via orale o un intervento chirurgico tradizionale.
Colliri
I colliri rappresentano spesso la prima raccomandazione dell'oculista per la gestione del glaucoma primario ad angolo aperto. La maggior parte di essi deve essere applicata solo una o due volte al giorno, rendendoli così un'opzione di trattamento comoda e pratica.
Esistono diversi tipi di colliri per il glaucoma, ciascuno dei quali agisce in modo specifico per ridurre la pressione intraoculare (PIO). Alcuni favoriscono un drenaggio più efficace dell'umor acqueo nell'occhio. Ecco alcuni esempi:
agenti miotici anticolinergici, come la pilocarpina (nome commerciale: Isopto Carpine)
prostaglandine, come travoprost (Travatan Z), latanoprost (Xalatan), bimatoprost (Lumigan) e tafluprost (Zioptan).
ossido nitrico, come latanoprostene bunod (Vyzulta)
inibitori della Rho chinasi, come soluzione oftalmica netarsudil 0,02% (Rhopressa)
Il medico può anche prescrivere colliri che aiutano a limitare la quantità di umore acqueo prodotto dall'occhio. I colliri che raggiungono questo obiettivo includono:
betabloccanti, come il timololo (Timoptic o Istalol) e il betaxololo (Betoptic)
agonisti alfa-adrenergici, come la brimonidina (Qoliana o Alphagan P) e l'apraclonidina (iopidine)
inibitori dell'anidrasi carbonica, come brinzolamide (Azopt) e dorzolamide (Trusopt)
È frequente che i pazienti necessitino di più di un tipo di collirio per gestire il glaucoma ad angolo aperto. In tali situazioni, l'oculista può prescrivere un collirio combinato, che offre i benefici di due o più farmaci in un'unica soluzione. I più comunemente prescritti includono:
brimonidina e brinzolamide (Simbrinza)
timololo e dorzolamide (Cosopt)
timololo e brimonidina (Combigan)
netarsudil e latanoprost (Rocklatan)
Farmaci orali
Sebbene di rado, l'oculista potrebbe prescrivere farmaci orali per il trattamento del glaucoma. Questa opzione è generalmente riservata a pazienti che trovano difficoltoso l'uso dei colliri o non riescono a utilizzarli in modo costante. I farmaci orali possono anche essere indicati quando i colliri da soli non riescono a ridurre efficacemente la pressione intraoculare (PIO).
Due farmaci orali comuni per il glaucoma sono l'acetazolamide e la metazolamide. Entrambi sono inibitori dell'anidrasi carbonica, una proteina che aiuta la secrezione di liquidi in tutto il corpo, compresi gli occhi.
Limitando questa proteina, è possibile ridurre la quantità di fluido acquoso prodotto dall'occhio e, di conseguenza, la PIO.
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Interventi chirurgici
La chirurgia del glaucoma diventa un'opzione quando colliri e farmaci orali non riescono a ridurre adeguatamente la pressione intraoculare (PIO). Sebbene l'intervento chirurgico dia generalmente buoni risultati, la maggior parte dei pazienti necessita comunque di continuare a usare colliri e/o farmaci orali dopo l'operazione.
Chirurgia laser
Diversi tipi di interventi laser possono essere utilizzati per trattare varie forme di glaucoma. Questi trattamenti sono spesso impiegati per il glaucoma ad angolo aperto, soprattutto nelle fasi iniziali o nei casi meno gravi. Le procedure laser più comuni per il glaucoma primario ad angolo aperto includono:
trabeculoplastica laser selettiva (SLT)
trabeculoplastica con laser ad argon (ALT)
ciclofotocoagulazione laser (CPC)
Durante una SLT, il chirurgo utilizza un laser per creare nuovi canali di drenaggio nella rete trabecolare. La SLT è il trattamento laser più diffuso per il glaucoma ad angolo aperto (POAG) e recenti studi hanno dimostrato che può essere più efficace e conveniente rispetto ai colliri come prima opzione terapeutica.
L’ALT è simile alla SLT tranne che i laser hanno un'energia più elevata e sono meno precisi. Come per la SLT, apre nuovi canali nella rete trabecolare per favorire un migliore drenaggio. La pressione intraoculare viene abbassata con successo in circa il 75% dei pazienti che hanno avuto una ALT.
Nella CPC, i laser colpiscono il corpo ciliare per ridurre la sua capacità di produrre umor acqueo. Questo trattamento è generalmente riservato a fasi più avanzate della malattia, poiché comporta il danneggiamento di parti del corpo ciliare. Tuttavia, le aree danneggiate possono rigenerarsi, rendendo spesso necessario ripetere la procedura.
Chirurgia mini-invasiva del glaucoma (MIGS)
Le procedure MIGS sono più invasive del trattamento laser ma molto meno della chirurgia convenzionale. Sono opzioni per alcuni pazienti che non hanno ottenuto risultati ideali con i farmaci o con la chirurgia laser.
I MIGS sono interessanti perché possono ridurre la PIO con tempi di recupero o follow-up molto ridotti. Tuttavia, molti tipi di MIGS vengono eseguiti solo in combinazione con la chirurgia della cataratta.
Due MIGS comuni per il glaucoma ad angolo aperto sono il trabectoma e il bypass trabecolare iStent.
La chirurgia del trabectoma comporta la rimozione di una piccola quantità di tessuto dalla rete trabecolare. Il chirurgo utilizza un piccolo strumento chiamato trabectome, che rimuove il tessuto e irriga e cauterizza l'area.
L’incisione viene praticata nella cornea ed è molto più piccola di quella praticata durante la chirurgia convenzionale. Ciò significa che spesso ci sono meno rischi per il paziente. Il trabectoma può essere eseguito da solo, senza intervento chirurgico di cataratta.
La procedura iStent prevede il posizionamento di un tubo quasi microscopico nelle strutture di drenaggio dell'occhio. Il chirurgo esegue una piccola incisione nella cornea e quindi utilizza un dispositivo speciale per iniettare l'iStent in posizione.
Il tubo consente al fluido acquoso di bypassare il drenaggio naturale dell’occhio, contribuendo a ridurre la PIO. Questa procedura può essere eseguita solo durante l’intervento di cataratta.
Chirurgia tradizionale
La chirurgia tradizionale per il glaucoma risulta essere più complessa e invasiva rispetto alle procedure laser o MIGS. Di conseguenza, richiede generalmente un tempo maggiore per l'esecuzione e comporta un periodo di recupero più prolungato. Le due tecniche tradizionali più diffuse sono la trabeculectomia e l’impianto di drenaggio.
La trabeculectomia prevede la creazione di un'apertura a forma di lembo nella sclera (la parte bianca dell’occhio), sotto la palpebra. Questo intervento consente di formare un canale per il drenaggio dell'umor acqueo.
Il chirurgo pratica delle incisioni lungo la congiuntiva e la sclera per formare il lembo. Successivamente, crea un piccolo tunnel che si estende dall'interno del lembo verso la parte anteriore dell'occhio. Infine, richiude l'apertura con punti lungo i bordi, dando vita a una piccola tasca, o 'filtro', che aiuta a regolare il flusso dell'umor acqueo. Il completamento di una trabeculectomia richiede di solito meno di un'ora.
Durante un impianto di drenaggio, il chirurgo crea una tasca tra la congiuntiva e la sclera, dove verrà posizionata la base dell'impianto.
Pur variando leggermente tra loro, tutti gli impianti presentano un tubicino flessibile collegato a una sottile placca che si appoggia all'interno della tasca, a contatto con la sclera. Il tubo viene quindi inserito attraverso la sclera, arrivando alla parte anteriore dell'occhio. Questo impianto permette al fluido acquoso di defluire attraverso il tubo e di raccogliersi nella placca, finché non viene assorbito naturalmente dall'organismo. La procedura si completa in circa un'ora o meno.
È compito del tuo oculista valutare se sei un candidato idoneo per la chirurgia del glaucoma. Se è necessario un intervento chirurgico, ti guiderà nella scelta della procedura più adatta a te.
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Fattori di rischio
Alcuni fattori possono aumentare il rischio di sviluppare il glaucoma ad angolo aperto. Tra queste caratteristiche si includono:
una PIO elevata
una storia familiare di POAG
avere origini nere o latinoamericane
avere più di 40 anni
una miopia elevata (grave miopia)
assumere pillole contraccettive orali
fumare
ansia e/o stress non gestiti
diabete di tipo 2
obesità
consumo eccessivo di alcol
apnee notturne
uno spessore corneale più sottile della norma
pressione sanguigna troppo alta o bassa
soffrire di emicrania o vasospasmo
In caso di uno o più di questi fattori di rischio, è importante sottoporsi regolarmente a esami oculistici completi.
Gli esperti della salute oculare consigliano di sottoporsi a esami oculistici annuali a tutti coloro che hanno più di sei anni, indipendentemente dalla presenza di sintomi o fattori di rischio. Coloro che presentano fattori di rischio per malattie oculari potrebbero necessitare di controlli più frequenti. L'unico modo per assicurarsi una vista sana e prevenire malattie oculari come il glaucoma è effettuare regolarmente esami oculistici.
Quando contattare un oculista
Contatta immediatamente un oculista se noti sfocature o ombre nella visione periferica. È inoltre importante consultare regolarmente un oculista se presenti uno o più fattori di rischio per il glaucoma.
Se ti è stato diagnosticato il glaucoma, è fondamentale seguire attentamente le indicazioni per il trattamento. Questo include le istruzioni sui farmaci e i controlli programmati. È necessario consultare un oculista con regolarità, affinché possa verificare che il trattamento stia dando i risultati desiderati.
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Pagina pubblicata in martedì 15 ottobre 2024
Pagina aggiornata in martedì 22 ottobre 2024
Revisionato dal punto di vista medico in sabato 3 giugno 2023
