Варианты лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека сетчатки
Диабетическая ретинопатия представляет собой поражение светочувствительной сетчатки, находящейся в задней части глаза , вызванное диабетом 1 или 2 типа.
Хронический высокий уровень сахара в крови вследствие заболевания приводит к поражению мелких кровеносных сосудов сетчатки, в результате чего жидкость или кровь попадают в ткани сетчатки. Поражение кровеносных сосудов сетчатки также является причиной кровоизлияния в заднюю камеру глаза, которая содержит обычно прозрачное гелеобразное стекловидное тело.
В конце концов, эти изменения непоправимо повреждают сетчатку и приводят к проблемам со зрением, которые нельзя исправить, назначив очки или контактные линзы.
Диабетическая ретинопатия связана с пролиферацией в сетчатке белка, называемого фактором роста эндотелия сосудов (VEGF).
VEGF стимулирует образование новых кровеносных сосудов в сетчатке, чтобы доставлять больше кислорода к тканям, поскольку кровообращение в сетчатке нарушено из-за диабета.
К сожалению, эти новые мелкие кровеносные сосуды, которые образуются в сетчатке в ответ на выработку VEGF, хрупкие, а их количество увеличивается, что приводит к дополнительной утечке жидкости, кровоизлияниям, рубцеванию сетчатки и прогрессирующей потере зрения.
Утечка жидкости из кровеносных сосудов при диабетической ретинопатии может привести к накоплению жидкости в макуле, которая является наиболее чувствительной частью сетчатки, отвечающей за центральное зрение и цветовое зрение.
Такое состояние, называемое диабетическим макулярным отеком (ДМО), является основной причиной потери зрения, связанной с диабетической ретинопатией.
Лазеры для лечения диабетической ретинопатии
Лазерное лечение диабетического заболевания глаз обычно воздействует на поврежденную ткань глаза. Некоторые лазеры позволяют лечить подтекающие кровеносные сосуды посредством "точечного спаивания" и герметизации места утечки (фотокоагуляции). Другие лазеры позволяют удалить аномальные кровеносные сосуды, образующиеся в результате неоваскуляризации.
Лазеры также могут использоваться для разрушения не являющихся жизненно важными тканей на периферии сетчатки, что может помочь снизить выработку VEGF и улучшить приток крови к центральным отделам сетчатки.
После лазерной обработки периферических отделов сетчатки часть кровотока обходит эту область и, вместо питания этой области, обеспечивает дополнительное питание центральной части сетчатки. Результирующий прирост питательных веществ и кислорода помогает поддерживать здоровье клеток макулы, которые необходимы для рассматривания деталей и восприятия цветов. Однако вследствие такого лечения некоторая часть периферического зрения может быть утрачена.
Для лечения выраженного диабетического заболевания глаз обычно используются два типа лазерного лечения:
Фокальная лазерная фотокоагуляция или фотокоагуляция по типу «решетки»
Лазерную энергию этого типа направляют непосредственно на пораженный участок или применяют с ограничениями, создавая рисунок по типу «решетки», для разрушения поврежденной ткани глаза и удаления шрамов, которые способствуют появлению слепых пятен и потере зрения. При использовании этого метода лечения лазером обычно воздействуют на определенные отдельные кровеносные сосуды.
Панретинальная лазерная коагуляция (ПРЛК)
При использовании этого метода с помощью лазерной энергии на периферии сетчатки создается примерно от 1200 до 2400 точечных ожогов, при этом центральная область не затрагивается.
Лечение клинически значимого ДМО также включает использование флюоресцентной ангиографии для получения изображений внутренней поверхности глаза. Эти изображения позволяют точно направлять лазерную энергию, которая помогает "высушить" локализованный отек в макуле. Флюоресцентная ангиограмма также позволяет определить место утечки жидкости из кровеносных сосудов, вызванное пролиферативной диабетической ретинопатией.
Хотя лазерное лечение диабетической ретинопатии обычно не улучшает зрение, эта терапия предназначена для предотвращения дальнейшей потери зрения. Даже люди, которые имеют зрение 20/20, и которые придерживаются определенного протокола лечения, могут рассмотреть возможность проведения лазерной терапии для предотвращения возможной потери зрения, связанной с диабетом.
Чего ожидать до, во время и после лазерного лечения
Лазерное лечение обычно проводится в клинике или кабинете врача-офтальмолога, и оставаться на ночь в больнице не требуется.
Договоритесь, чтобы в день процедуры кто-нибудь отвез вас в кабинет врача или в клинику и обратно. Кроме того, после процедуры вам потребуется надеть солнцезащитные очки, потому что ваши зрачки будут временно расширены, и чувствительность к свету повысится.
Перед процедурой вы получите местный анестетик или, возможно, вам сделают инъекцию рядом с глазом, чтобы глаз онемел и не двигался во время лазерного лечения.
Врач-офтальмолог скорректирует следующие параметры лазерного луча, прежде чем он будет направлен в глаз:
Количество используемой энергии
Размер "точки" или конца луча, направленного в глаз
Рисунок, наносимый лазерным лучом в целевой области
Лечение лазером обычно длится несколько минут, но, в зависимости от степени поражения вашего глаза, может потребовать больше времени.
Во время лечения лазером возможен некоторый дискомфорт, но болезненных ощущений не будет. Сразу после лечения вы сможете вернуться к нормальной деятельности. Вы можете испытывать некоторый дискомфорт, и у вас может наблюдаться нечеткое зрение в течение одного или двух дней после каждой процедуры лечения лазером.
Число необходимых процедур будет зависеть от состояния ваших глаз и степени поражения. Чтобы остановить отек желтого пятна, людям с клинически значимым диабетическим макулярным отеком может потребоваться от трех до четырех процедур лечения лазером, проводимых с интервалом от двух до четырех месяцев.
Если у вас диагностирована пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР), то есть в сетчатке началась утечка жидкости, то продолжительность каждого сеанса лазерного лечения должна составлять от 30 до 45 минут, при этом вам может потребоваться до трех или четырех таких сеансов.
Ваши шансы на сохранение остаточного зрения при ПДР повышаются, если выполнить панретинальную лазерную коагуляцию как можно скорее после постановки диагноза.
Лечение диабетического макулярного отека без применения лазера
Иногда вместо лазерных процедур для лечения диабетического макулярного отека рекомендуются инъекции кортикостероидов или других лекарственных препаратов в глаз — непосредственно или в форме имплантата, вводимого посредством инъекции.
В некоторых случаях может быть рекомендована комбинация инъекций лекарственных препаратов и лечения лазером.
По мере ухудшения диабетической ретинопатии, помимо VEGF клетки высвобождают другие небольшие "сигнальные" белки (цитокины), что вызывает дополнительное воспаление в сетчатке, которое может вызвать или ухудшить течение ДМО.
Было показано, что кортикостероиды оказывают положительный эффект, снижая количество VEGF и других воспалительных цитокинов, вырабатываемых клетками (процесс называется "понижающей регуляцией"), что может привести к уменьшению связанного с диабетом макулярного отека.
Хотя следующие лекарственные препараты снижают уровни некоторых белков, связанных с воспалением, они обычно классифицируются как "ингибиторы VEGF".
Препараты, являющиеся ингибиторами VEGF, или одобренные FDA в США имплантаты, высвобождающие лекарственные препараты, вводимые посредством инъекций в глаз и предназначенные для лечения ДМО:
Iluvien (Alimera Science)
Ozurdex (Allergan)
Lucentis (Genentech)
Eylea (Regeneron Pharmaceuticals)
Iluvien представляет собой очень крошечный имплантат, который обеспечивает длительное медленное высвобождение кортикостероида (флуоцинолона ацетонида) для лечения диабетического макулярного отека. Его назначают пациентам, которые ранее получали кортикостероиды, и у которых не наблюдалось клинически значимого повышения внутриглазного давления (возможный побочный эффект применения кортикостероидов).
Согласно данным компании Alimera Sciences, значительным преимуществом Iluvien по сравнению с другими препаратами для лечения ДМО является продолжительность его действия. Iluvien обеспечивает длительное высвобождение кортикостероидных препаратов в течение 36 месяцев по сравнению с другими препаратами, которые могут действовать только один или два месяца.
Ozurdex представляет собой имплантат, который высвобождает в сетчатку стабильную дозу дексаметазона (кортикостероида) для лечения диабетического макулярного отека. Его также используют для лечения заднего увеита и макулярного отека после окклюзии ветви вены сетчатки (ОВВС) или окклюзии центральной вены сетчатки (ОЦВС) — двух типов глазных инсультов.
Lucentis (ранибизумаб) представляет собой ингибитор VEGF, разработанный компанией Genentech. В клинических исследованиях было показано, что через два года после начала лечения до 42,5 процента пациентов, которым ежемесячно вводили в глаз инъекции препарата Lucentis, могли прочитать по меньшей мере 15 дополнительных букв в ходе тестирования максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), проводимого с помощью стандартной оптометрической таблицы, по сравнению с 15,2 процента пациентов в контрольной группе.
В другом исследовании было показано, что как инъекции препарата Lucentis, так и инъекции препарата Lucentis в комбинации с лазерной фотокоагуляцией были значительно более эффективными по сравнению только с лазерной терапией ДМО.
Eylea (афлиберцепт) представляет собой ингибитор VEGF, разработанный компанией Regeneron Pharmaceuticals и применяемый для лечения ДМО. Он также одобрен для лечения распространенной возрастной макулярной дегенерации (ВМД) и макулярного отека после окклюзии вены сетчатки.
Исследования, в которых оценивались результаты ежемесячных инъекций препарата Eylea по сравнению с применением лазерной фотокоагуляции для лечения ДМО, показали, что лечение препаратом Eylea дает значительно лучшие результаты, чем лечение лазером. Пациенты, прошедшие лечение препаратом Eylea, в среднем смогли прочитать примерно две дополнительные строчки оптометрической таблицы по сравнению с практически полным отсутствием изменений остроты зрения в контрольной группе.
Retisert (Bausch + Lomb) является еще одним внутриглазным имплантатом, обеспечивающим устойчивое длительное высвобождение кортикостероида (флуоцинолона ацетонида) для лечения ДМО. Согласно данным компании Bausch + Lomb, Retisert разработан для доставки кортикостероидов внутрь глаза в течение периода до 2,5 лет. Устройство имплантируется в глаз через хирургический разрез склеры.
Риски, связанные с лечением ДМО внутриглазными стероидами, включают индуцируемые стероидами заболевания, такие как катаракта и глаукома. Потерю зрения вследствие катаракты обычно можно восстановить с помощью операции по удалению катаракты. Чтобы снизить риск развития глаукомы, врач-офтальмолог может порекомендовать профилактическое использование глазных капель от глаукомы или даже операцию по удалению глаукомы.
Витрэктомия и другие хирургические методы лечения диабетического заболевания глаз
У некоторых людей, у которых наблюдается пролиферативная диабетическая ретинопатия, кровотечение в стекловидное тело (кровоизлияние в стекловидное тело) делает невозможным лечение с помощью лазерной фотокоагуляции, потому что кровь закрывает обзор сетчатки для хирурга.
Если кровоизлияние в стекловидное тело не рассасывается в течение нескольких недель или месяцев, то может быть проведена хирургическая процедура, которая называется витрэктомией, для удаления кровянистого стекловидного тела и замены его прозрачным гелеобразным материалом. После витрэктомии можно проводить лазерную фотокоагуляцию. Лазерное лечение выполняется либо во время витрэктомии, либо вскоре после нее.
Кровотечение в сетчатку и кровоизлияние в стекловидное тело также могут приводить к образованию полос рубцовой ткани. Эти полосы рубцовой ткани могут стать причиной появления тягового усилия в отношении сетчатки, что может вызвать отслоение сетчатки. Если у вас диагностирована диабетическая ретинопатия, и вы видите вспышки света и внезапно теряете периферическое зрение (оба явления являются симптомами отслоения сетчатки), немедленно обратитесь к врачу-офтальмологу.
Страница опубликована в среда, 3 марта 2021 г.
