Diyabetik retinopati ve makuler ödem tedavi seçenekleri
Diyabetik retinopati, gözün arka tarafında bulunan ışığa duyarlı retinada, tip 1 veya tip 2 diyabet türü nedeniyle meydana gelen hasardır.
Hastalık kaynaklı kronik yüksek kan şekeri düzeyleri, retinadaki küçük kan damarlarında hasara yol açarak retinal dokulara sıvı veya kan sızıntılarına neden olur. Ayrıca, retina kan damarlarına yönelik hasarlar normalde şeffaf olan vitröz jel içeren gözün arka bölmesinde kanamaya neden olur.
Zamanla, bu değişiklikler retinada onarılamaz hasara neden olur ve gözlük veya kontakt lens ile düzeltilemeyecek görme sorunlarına yol açar.
Diyabetik retinopati, retinada vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) adı verilen bir proteinin çoğalması ile ilişkilidir.
VEGF, diyabet nedeniyle retinal kan dolaşımı yetersiz olduğundan, dokuya daha fazla oksijen sağlamak için retinada yeni kan damarlarının üretilmesini uyarır.
Ne yazık ki, VEGF’ye tepki olarak retinada oluşan bu küçük yeni kan damarları narindir ve sayılarındaki artış ek sıvı sızıntısı, kanama ve retinada skarlaşma ve progresif görme kaybına yol açar.
Diyabetik retinopati kaynaklı kan damarı sızıntısı, retinanın merkezi görme ve renk görmeden sorumlu en hassas parçası olan makulada sıvı birikmesine neden olabilir.
Diyabetik makuler ödem (DMÖ) adı verilen bu rahatsızlık, diyabetik retinopatiyle ilişkili görme kaybının birincil nedenidir.
Diyabetik retinopati tedavisi için lazerler
Diyabetik göz hastalığının lazerle tedavisi genellikle hasarlı göz dokusunu hedefler. Bazı lazerler sızıntılı kan damarlarını doğrudan "noktasal kaynaklama" ve sızıntı alanını kapama (fotokoagülasyon) yoluyla tedavi ederler. Diğer lazerler, neovaskülarizasyondan oluşan anormal kan damarlarını ortadan kaldırır.
Lazerler, retina periferindeki gerekli olmayan dokuyu imha etmek için de kullanılabilir; bu da VEGF üretiminin azaltılmasına ve retina merkezine kan akışını iyileştirmeye yardımcı olabilir.
Periferik retinanın lazerle tedavisinden sonra, kan akışının bir kısmı bu bölgeyi baypas eder ve bunun yerine retinanın merkezi kısmına ilave besleme sağlar. Ortaya çıkan besin ve oksijen artışı, makulada ayrıntılı görme ve renk algılaması için esas öneme sahip hücrelerin sağlığının sürdürülmesine yardımcı olur. Ancak, bir miktar periferik görme bu tedavi nedeniyle kaybedilebilir.
Önemli seviyedeki diyabetik hastalığını tedavi etmek için yaygın biçimde kullanılan lazer tedavisi türü şunlardır:
Fokal veya grid lazer fotoagülasyonu
Bu tip lazer enerjisi, etkilenen alana doğrudan nişanlanır veya ağ benzeri bir paternde uygulanır ve hasarlı göz dokusunu imha edip kör noktalara ve görme kaybına katkıda bulunan skarları temizler. Bu lazerli tedavi yöntemi genelde belirli, münferit kan damarlarını hedefler.
Panretinal lazer fotoagülasyonu (PRP)
Bu yöntemle, yaklaşık 1.200 ila 2.400 küçük noktadan oluşan lazer enerjisi, retinanın merkezine dokunmadan, retinanın periferine uygulanır.
Klinik olarak anlamlı DMÖ’nün tedavisi, göz içinin görüntülerini sağlamak için fluoresein anjiografi kullanılmasını da içerir. Bu görüntüler lazer enerjisinin hassas biçimde uygulamasında rehberlik ederek, makuladaki lokalize şişmenin "kurutulmasına" yardımcı olur. Bir fluoresein anjiograf proliferatif diyabetik retinopatinin neden olduğu kan damarı sızıntısının konumunu da belirleyebilir.
Diyabetik retinopati için lazer tedavisi genellikle görmeyi iyileştirmemesine karşın, tedavi daha ileri görme kaybını önlemek için tasarlanmıştır. Tedavi kılavuz ilkelerini karşılayan 20/20 görme yeteneği olan kişiler bile, diyabetle ilgili nihai görme kaybını önlemek üzere lazer tedavisi için değerlendirilmelidir.
Lazer tedavisi öncesi, sırası ve sonrasında neler beklenir
Lazer tedavisi tipik olarak bir klinikte veya göz doktoru muayenehanesinde gerçekleşir ve hastanede gecelik yatış gerekmez.
Prosedür gününüzde sizi muayenehaneye veya kliniğe getirip götürecek birisi olduğundan emin olun. Ayrıca, gözleriniz geçici olarak irileşecek ve ışığa duyarlı olacağı için, sonrasında güneş gözlüğü takmanız da gerekecektir.
Prosedürden önce, gözü uyuşturmak ve lazer tedaviniz sırasında hareket etmesini önlemek için, göz kenarından bir topikal anestetik ilaç veya olası bir enjeksiyon alacaksınız.
Göz doktorunuz, göze nişanlamadan önce lazer ışınında şu ayarlamaları yapacaktır:
Kullanılan enerjinin miktarı
Gözünüze yönlendirilen "noktanın" boyutu veya ışının ucu
Nişanlanan alana lazer ışını tarafından uygulanan patern
Bir lazer tedavisi tipik olarak en az birkaç dakika sürer, ancak göz rahatsızlığınızın derecesine bağlı olarak daha fazla zaman gerekli olabilir.
Lazer tedavisi sırasında biraz rahatsızlık yaşayabilirsiniz, ancak hiçbir ağrı hissetmemelisiniz. Bir tedaviden hemen sonra, normal faaliyetlerinize dönebiliyor olmalısınız. Her bir lazer tedavisinden sonra, bir veya iki gün biraz rahatsızlık ve bulanık görme yaşayabilirsiniz.
İhtiyacınız olan tedavilerin sayısı, göz rahatsızlığınıza ve hasarın derecesine göre değişecektir. Klinik olarak anlamlı diyabetlik maküler ödemi olan insanlar, maküler şişmeyi durdurmak için iki ila dört aylık aralıklarda üç ila dört farklı lazer seansına ihtiyaç duyabilirler.
Proliferatif diyabetik retinopatiniz (PDR) varsa – ki bu retinada sıvı sızıntısının başladığı anlamına gelir – lazer tedavisi oturum başına 30 ila 45 dakika sürmelidir ve en fazla üç ila dört seansa ihtiyaç duyabilirsiniz.
PDR’niz olduğunda, tanı konmasından sonra mümkün olan en kısa sürede panretinal lazer fotokoagülasyon alırsanız, kalan görme yeteneğinizi koruma şansınız artar.
Diyabetik maküler ödemin lazer dışı tedavisi
Bazen, diyabetik maküler ödemin tedavisi için lazer prosedürleri yerine gözün içine kortikosteroid veya başka ilaçların enjeksiyonu – göze doğrudan veya enjekte edilebilir bir implant şeklinde – önerilir.
Veya bazı durumlarda, ilaç enjeksiyonları ile lazer tedavisinin bir kombinasyonu önerilebilir.
Diyabetik retinopati kötüleşirse, VEGF’ye ek olarak, hücreler tarafından başka küçük sinyal proteinleri (sitokinler) salgılanır ve retinada DMÖ’ye neden olabilen veya onu daha da kötüleştiren ek enflamasyona neden olurlar.
Kortikosteoridlerin, diyabetle ilgili maküler ödemin azaltılmasına yol açabilecek şekilde, VEGF ve hücreler tarafından üretilen diğer enflamatuvar sitokinlerin ("aşağı yönlü regülasyon" adı verilen bir süreç) miktarını azaltarak faydalı bir etkiye sahip olduğu gösterilmiştir.
Aşağıdaki ilaçlar enflamasyon ile ilişkili çok sayıda proteinin düzeylerini azaltsa da, bunlar genellikle "anti-VEGF" ilaçlar olarak sınıflandırılır.
Birleşik Devletler’de DMÖ’nün tedavisinde göze enjeksiyon için uygulanabilecek FDA onaylı anti-VEGF ilaçlar veya ilaç salınımlı implantlar arasında şunlar yer almaktadır:
Iluvien (Alimera Science)
Ozurdex (Allergan)
Lucentis (Genentech)
Eylea (Regeneron Pharmaceuticals)
Iluvien, maküler ödemi tedavi etmek için sürekli, yavaş salımlı bir kortikosteroid (flusinolon asetonid) veren çok küçük bir implanttır. Önceden kortikosteroidlerle tedavi edilmiş ve intraoküler basınçta klinik olarak anlamlı bir artış olmayan (kortikosteorid kullanımının potansiyel bir yan etkisi) hastalara reçetelendirilir.
Alimera Sciences’a göre, Iluvien’in DMÖ için diğer tedavilere karşı önemli bir avantajı, etkisinin uzun süreli olmasıdır. Iluvien, yalnızca bir veya iki ay sürebilen diğer tedavilere kıyasla, 36 ay boyunca sürekli bir salımla kortikosteroid ilacı vermek için tasarlanmıştır.
Ozurdex, diyabetik maküler ödemi tedavi etmek için retinaya sürekli bir dekzametazon (bir kortikosteroid) dozu salımı yapan bir implanttır. Ayrıca, göz felcinin iki türü olan retinal ven dal tıkanıklığı (BRVO) veya merkezi retinal ven tıkanıklığı (CRVO) sonrası posterior üveit ve maküler ödemin tedavisi için de kullanılır..
Lucentis (ranibizumab), Genentech tarafından pazarlanan bir anti-VEGF ilacıdır. Klinik çalışmalar, aylık Lucentis göz enjeksiyonları yapılan hastaların yüzde 42,5’ine kadarının, kontrollü bir gruptaki hastaların %15,2’sine kıyasla, tedavi başladıktan iki yıl sonra standart bir göz tablosunda en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde (BCVA) en az 15 harf gördüklerini ortaya koymuştur.
Başka bir çalışmada, Lucentis enjeksiyonlarının ve lazer fotokoagülasyon ile birlikte uygulanan Lucentis enjeksiyonlarının, DMÖ’nün tedavisi için tek başına lazer tedavisinden anlamlı düzeyde daha etkili olduğu tespit edilmiştir.
Eylea (aflibersept), DMÖ tedavisi için Regeneron Pharmaceuticals tarafından pazarlanan bir anti-VEGF ilacıdır. Ayrıca, ilerlemiş yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD) ve retinal ven tıkanıklığı sonrası maküler ödemin tedavisi için de onaylıdır.
DMÖ için lazer fotoagülasyon tedavilerine kıyasla aylık Eylea enjeksiyonlarının sonuçlarını değerlendiren çalışmalar, Eylea tedavilerinin lazer tedavilerden anlamlı düzeyde daha iyi sonuçlar ortaya koyduğunu göstermiştir. Eylea tedavileri uygulanan hastalar, kontrol grubunda görme keskinliğinde neredeyse hiç değişiklik olmamasına kıyasla, bir göz tablosunda ortalamada yaklaşık ek iki satır okuma yeteneği kazanmıştır.
Retisert (Bausch + Lomb), DMÖ tedavisi için uzun süreli, sürekli bir kortikosteroid (fluosinolon asetonid) salımı yapan göz içi bir implanttır. Retisert, Bausch + Lomb’a göre, göz içinde 2,5 yıla kadar kortikosteroid tedavisi uygulamak için tasarlanmıştır. Cihaz, sklerada uygulanan cerrahi bir insizyon yoluyla göz içine yerleştirilir..
DMÖ için intraoküler steroid tedavisi ile ilişkili riskler arasında, steroid uyarımlı kataraktlar ve glokom yer almaktadır. Katarakt kaynaklı görme kaybı genellikle katarakt ameliyatı ile eski haline getirilebilir. Glokom riskini azaltmak için, göz doktorunuz, glokom göz damlalarının önleyici kullanımını ve hatta glokom ameliyatını önerebilir..
Diyabetik göz hastalığı için vitrektomi ve diğer cerrahi tedaviler
Proliferatif diyabetik retinopatili bazı hastalarda, vitröz içine doğru meydana gelen kanama (vitröz kanama), cerrahın retinayı görüşü kan tarafından engellediği için lazer fotoagülasyon tedavisini imkansız hale getirir.
Vitröz kanama birkaç hafta veya ay içinde temizlenemezse, kanlı vitrözü çıkarmak ve bunu şeffaf jel benzeri bir materyal ile değiştirmek için vitrektomi adı verilen bir cerrahi prosedür uygulanabilir. Vitrektomiden sonra, lazer fotokoagülasyonu uygulanabilir. Lazer prosedürü, ya vitrektomi anında ya da ondan kısa bir süre sonra yapılır.
Retinal kanama ve vitröz kanama, skar dokusu kuşaklarının oluşmasına da neden olabilir. Bu skar dokusu kuşakları, retinada, retina dekolmanına yol açabilecek traksiyona neden olabilir. Size diyabetik retinopati tanısı konur ve ışık parlamaları ve anlık periferik görme kaybı (her ikisi de bir retina dekolmanı belirtisidir) yaşarsanız, derhal göz doktorunuza görünün.
Sayfa yayınlandı 17 Şubat 2021 Çarşamba
